Tipurile de tulburări de limbaj. Evaluare și intervenție

Tulburările de pronunție (de articulație)

Dislalia este tulburarea de pronunție care constă în abaterea de la pronunția standard a unui sunet, a unei silabe sau a unui cuvânt: sunetul este omis, înlocuit cu altul, deformat sau inversat, fără ca celelalte laturi ale limbajului să fie afectate. Este cea mai frecventă tulburare de limbaj la copii. După criteriul simptomatologic, dislalia este simplă sau monomorfă, când privește un sunet sau o grupă de sunete, polimorfă, când se întinde asupra mai multor sunete sau a majorității lor, și generală sau totală, când sunt afectate toate sunetele; după criteriul etiologic, este mecanică (disglosie, produsă de anomalii ale aparatului articulator: despicături de buză și de văl palatin, prognatism, progenie, macroglosie) sau funcțională; după timpul apariției, congenitală sau dobândită; după raportul cu alte tulburări, primară sau secundară. Formele ei se numesc după sunetul afectat: sigmatismul și parasigmatismul (s, z, ș, j, ț, ce, ci), rotacismul și pararotacismul (r), lambdacismul (l), capacismul (c), gamacismul (g), betacismul (b), deltacismul (d), fitacismul (f), hapacismul (h), mutacismul (m), nutacismul (n); prefixul „para” arată înlocuirea sunetului cu altul. Cel mai des deformat și înlocuit este s, iar cel mai greu se corectează rotacismul. La copilul cu dizabilitate intelectuală, pronunția este neclară și monotonă, cuvintele simple se rostesc mai ușor, dar în cuvintele complexe apare dislalia silabelor, iar formele sunt mai rebele și mai labile, cu recăderi; la copilul cu deficiență de auz, dislalia este mai întinsă și mai gravă și cuprinde și vocalele; la copilul cu deficiență de vedere, corectarea se bazează pe imitarea auditivă și pe perceperea tactil-kinestezică a mișcărilor articulatorii.

Rinolalia este dislalia cu rezonanță nazală a vorbirii: rinolalia deschisă (nazonanța deschisă), în care aerul trece pe nas și la sunetele orale, din cauza malformațiilor sau a paraliziei vălului palatin, rinolalia închisă, în care sunetele nazale își pierd rezonanța din cauza obstrucției căilor nazale (vegetații adenoide, polipi), și rinolalia mixtă. Disartria este tulburarea de expresie verbală produsă de stări patologice ale căilor nervoase și ale centrilor care comandă musculatura aparatului fonoarticulator; ea afectează articularea, ritmul, vocea și respirația vorbirii. După localizarea leziunii, disartria este corticală, subcorticală, cerebeloasă sau bulbară; ea apare frecvent în infirmitatea motorie cerebrală. În disartrie, corectarea începe cu sunetele care se emit cel mai ușor și înaintează gradat spre cele grele.

Evaluarea tulburărilor de pronunție cuprinde anamneza, examinarea aparatului fonoarticulator (mobilitatea buzelor, a limbii, a vălului palatin, dentiția, respirația), examinarea auzului și a auzului fonematic, examinarea pronunției sunetelor izolat, în silabe și în cuvinte, în poziție inițială, mediană și finală, prin denumire de imagini, prin repetare și prin vorbire spontană, examinarea vocabularului, a structurii gramaticale și a înțelegerii; concluzia este un diagnostic logopedic diferențial, care deosebește dislalia fiziologică de cea patologică, dislalia mecanică de cea funcțională și dislalia de disartrie și de rinolalie.

Tulburările de ritm și de fluență a vorbirii

Bâlbâiala (balbismul) este tulburarea ritmului și a fluenței vorbirii însoțită de blocaje și de spasme, de opriri și de fragmentări în rostirea silabelor, a cuvintelor și a propozițiilor, de repetiții și de prelungiri ale acestora, care afectează producția verbală în condițiile unei ideații normale. Manualele de diagnostic o descriu prin sunete sau silabe repetate, sunete prelungite, interjecții, întreruperea cuvintelor, blocaje sonore sau tăcute, circumlocuțiuni și tensiune fizică excesivă la anumite cuvinte. Se însoțește de disfuncții în coordonarea motorie a vorbirii, de echilibru instabil între excitație și inhibiție, de dificultăți de sincronizare a expirului cu inspirul, de gestică și mimică asincrone, de reacții neurovegetative și de intonații neadecvate. Bâlbâiala apare cel mai adesea în copilărie, în majoritatea cazurilor înainte de 3 ani și jumătate, în perioada în care se construiește limbajul, dar și la intrarea în școală sau la începutul adolescenței; frecvența la copii este de 1 până la 2%, la adulți de 1%, cu un raport de trei băieți la o fată. La vârsta preșcolară, multe disfluențe apar fiindcă ideația rapidă depășește posibilitatea copilului de a o transpune în vorbire cursivă: aceasta este bâlbâiala fiziologică, fără conținut patologic, care dispare cu maturizarea, dar se poate transforma în bâlbâială logopedică dacă persistă și dacă deprinderile se consolidează. Logonevroza este bâlbâiala conștientizată, care evoluează pe fond nevrotic, cu logofobie, cu teamă de eșec și cu aceeași simptomatologie, dar mai gravă; puberii și adolescenții adoptă strategii de ocolire a cuvintelor critice și de câștigare a timpului. La persoanele cu dizabilitate intelectuală, logonevroza este rară, fiindcă ele nu își conștientizează dificultățile, iar bâlbâiala se manifestă mai ales prin repetiții.

Clasic, bâlbâiala este clonică (repetarea sunetelor și a silabelor), tonică (spasme și blocaje la începutul cuvântului) și mixtă, clono-tonică. Cauzele ei se împletesc: factori genetici (un teren de fragilitate, risc mai mare dacă un părinte se bâlbâie), factori psihologici (suferințe în copilăria mică, perfecționism, emotivitate, hiperactivitate), factori de mediu (reacțiile anturajului, mai ales ale părinților: reproșurile și semnele de nemulțumire la accidentele de vorbire pot fixa tulburarea, iar copilul dezvoltă o anxietate inhibitoare și conduite de evitare), un ritm de viață grăbit, bilingvismul timpuriu, imitația. Bâlbâiala este și un comportament învățat: reacția de bâlbâială se leagă de anumite situații și de anumite cuvinte, iar evitarea și înfruntarea anxioasă a situațiilor întrețin „cercul vicios” al tulburării.

Tulburările asemănătoare bâlbâielii au etiologie în parte comună și simptome comune: tahilalia, vorbirea extrem de accelerată, cu debit mare, cu omisiuni și cu substituiri de sunete și de cuvinte, greu de urmărit de auditor; bradilalia, vorbirea exagerat de lentă, cu pauze supărătoare, care face ca subiectul să fie evaluat greșit ca deficitar intelectual, cu care se asociază adesea; tumultus sermonis (bolboroseala), fluență perturbată de un ritm precipitat, întrerupt de monotonie și de repetări, cu deformări ale cuvintelor și cu efect de ecou, fără ca persoana să fie conștientă de dificultăți; aftongia, spasme de lungă durată ale limbii care tulbură articularea și ritmul; tulburările coreice, ticuri nervoase care, însoțind vorbirea, îi tulbură ritmicitatea și fluența. Factorul comun este dificultatea de a vorbi fluent.

Evaluarea bâlbâielii cuprinde anamneza (debutul, factorii de declanșare și de menținere, reacțiile familiei), descrierea și măsurarea disfluențelor (frecvența pe sută de silabe, tipul, durata blocajelor, comportamentele însoțitoare), analiza funcțională a situațiilor în care bâlbâiala crește sau scade, evaluarea abilităților sociale și a cognițiilor persoanei (gândurile inhibitoare: „n-am să reușesc”, „ceilalți își vor bate joc de mine”) și înregistrările în situații diferite.

Intervenția îmbină terapia logopedică cu terapia comportamentală și cognitivă: relaxarea (după metoda Schultz, în ședințe scurte, adaptate copilului), coordonarea pneumofonică (respirația lentă și abdominală asociată cu o „vorbire blândă”, cu emisie ușoară a cuvântului, pe material scurt: numărat, zilele săptămânii, poezii, apoi texte), faza de ameliorare a fluenței, pe axa comportamentală (folosirea tehnicii motrice în ședință și în situații reale, strategii de reajustare la blocaj: oprire, încetinire, destindere) și pe axa cognitivă (evidențierea gândurilor inhibitoare, căutarea de soluții alternative, cântărirea avantajelor și a inconvenientelor bâlbâielii), la care se adaugă terapia de grup (afirmarea sinelui, jocul de rol, lectura, vorbirea spontană, situațiile anxiogene gradate) și lucrul cu părinții (ritmul copilului, stresul părinților). Se lucrează pe „aici și acum”, pe baza unui contract cu obiective, cu măsurători înainte, în timpul și după tratament.

Tulburările de voce

Vocea are calitățile de intensitate (măsurată în decibeli), înălțime sau frecvență (măsurată în hertzi; vibrațiile rapide dau sunete înalte, cele lente sunete grave) și timbru (dat de armonice). Tulburările de voce afectează, parțial sau total, aceste calități ale fonației: fonastenia este oboseala vocii, cu scăderea intensității și cu răgușeală, produsă de suprasolicitare, de stres, de emotivitate, frecventă la preșcolarul care țipă; disfonia începe cu o voce răgușită ori stridentă, pe care persoana nu o mai stăpânește, și se produce prin afecțiuni ale laringelui și ale corzilor vocale, prin noduli sau prin folosirea greșită a vocii; afonia este pierderea vocii, până la vorbirea în șoaptă, prin paralizii, prin inflamații grave sau prin cauze psihogene (afonia isterică); mutația patologică este tulburarea schimbării vocii la pubertate (voce prea înaltă sau prea joasă, instabilă). Nu toate tulburările de voce sunt patologice; cele trecătoare devin deprinderi negative dacă persistă. Evaluarea se face împreună cu medicul foniatru (laringoscopia), iar intervenția cuprinde repausul vocal, igiena vocii, educarea respirației și a emisiei vocale, exerciții de impostare a vocii și, la nevoie, psihoterapie.

Tulburările polimorfe ale limbajului oral

Alalia (audimutitatea) este tulburarea gravă a vorbirii în care limbajul lipsește, fiindcă factori nocivi au lovit zona centrală a vorbirii, în timp ce organele periferice de recepție sunt neatinse; se vorbește de alalie numai după 3 ani, după alți autori după 5 ani, până atunci copilul rămânând în diagnosticul de întârziere în dezvoltarea vorbirii. Alalia motorie: copilul înțelege și reține sensul cuvintelor, execută ordine verbale, dar nu poate pronunța și nici imita, emite sunete nearticulate sau puține cuvinte deformate; alalia senzorială: copilul aude bine, dar nu pricepe sensul cuvintelor, deși uneori le repetă ca un ecou, și nu execută ordine; alalia mixtă. Afazia este afecțiunea neuropsihică produsă de leziuni cerebrale care provoacă tulburări grave ale expresiei și ale recepției limbajului la o persoană care ajunsese la un nivel de înțelegere și de exprimare verbală; afazia congenitală a copilului se manifestă prin retard accentuat al exprimării și al înțelegerii, prin deficit al percepției auditive și prin întârziere cognitivă care nu este de tip oligofrenic. Clasificările afaziei: motorie (Broca, cu dificultăți de articulare și de formulare gramaticală, vocabular redus și înțelegere păstrată), senzorială (Wernicke, cu vorbire fluentă, dar cu parafazii și cu înțelegere afectată), de conducere, amnezică, anomică, transcorticală, globală; după Sarno, afaziile fluente (înțelegere afectată, vorbire cursivă) și nonfluente (înțelegere păstrată, vorbire nesigură, agramatică); după Luria, afazia senzorială, acustic amnezică, motorie aferentă și eferentă, semantică, dinamică. La copil, simptomele sunt mai puțin conturate decât la adult, dar plasticitatea sistemului nervos ușurează recuperarea. Terapia alaliei și a afaziei cere echipă (neurolog, logoped, psiholog) și programe de lungă durată de reconstruire a limbajului, pornind de la funcțiile păstrate.