Întârzierea în dezvoltarea limbajului. Terapia limbajului și a comunicării

Retardul verbal

Retardul verbal (întârzierea în dezvoltarea limbajului) este conceptul care cuprinde toate formele de nedezvoltare a limbajului: dezvoltarea lentă și evoluția lui sub nivelul mediu, raportat la standardele vârstei cronologice. El constă într-un decalaj la nivelul general al achiziției limbajului față de evoluția normală pentru vârstă, decalaj care poate fi apreciat și diagnosticat din copilăria timpurie, de la 2 ani. Tulburările de dezvoltare a limbajului formează o categorie complexă: retardul poate fi un sindrom de sine stătător, poate genera sau înlesni alte tulburări (de pronunție, de ritm, de citit-scris) sau poate fi simptom pe fondul unor afecțiuni grave (alalie, afazie, disartrie, autism, deficiențe mintale și senzoriale). Trei caracteristici esențiale îl definesc:

• copilul reproduce greu cele mai multe cuvinte ca întreg, chiar dacă sunetele pot fi emise izolat;
• vocabularul este sărac, cantitativ (cuvinte uzuale) și calitativ (rar noțiuni abstracte și generale);
• copilul are greutăți mari la formarea propozițiilor și a frazelor, la organizarea lor logico-gramaticală și la susținerea unui discurs.

Raportate la cronologia obișnuită a achizițiilor, cele trei aspecte deficitare sunt vocabularul limitat (primele cuvinte apar pe la 2 ani, față de 10 până la 12 luni la copilul obișnuit; alăturarea a două cuvinte în jurul vârstei de 3 ani, față de 12 până la 15 luni; pronumele „eu” și cuvintele de legătură cu un an sau mai mult întârziere; pluralul folosit întâmplător; stil telegrafic, fără articole și fără pronume posesive), înțelegerea limitată (copilul se obișnuiește cu cei din jur și deduce din contextul extralingvistic, dar nu înțelege cuvintele abstract-generale, sensul figurat, cuvintele cu mai multe înțelesuri și mai ales noțiunile de spațiu și de timp) și exprimarea deficitară (nu emite corect toate sunetele, izolat și mai ales în cuvinte, iar după 3 ani și jumătate dificultățile fiziologice de pronunție devin dislalie propriu-zisă). Apar și dificultăți de motricitate (mersul întârziat, schema corporală fixată greu, scris rigid) și tulburări de afectivitate, care amplifică retardul prin tensionarea copilului și prin evitarea comunicării. Retardul pe fond de normalitate psihică tinde să dispară relativ spontan, mai ales la intrarea în școală; retardul din disfazie, alalie, autism și deficiențe mintale sau senzoriale nu dispare fără intervenție.

Școala franceză deosebește retardul „simplu” de limbaj, cu achiziții tardive, de formele în care deficitul cuprinde toate compartimentele activității psihice, retardul „complex”; termenul „simplu” exprimă gradul ușor sau moderat de afectare, indiferent dacă retardul este de sine stătător sau pe fondul altei deficiențe. În ICD-10, tulburările specifice de limbaj și vorbire cuprind tulburarea de articulare a sunetelor, tulburarea limbajului expresiv (abilități de exprimare sub vârsta cronologică, cu înțelegere corespunzătoare) și tulburarea limbajului receptiv (înțelegere sub vârsta cronologică, de regulă însoțită de tulburări expresive și de pronunție).

Etiologia retardului verbal

Cei mai mulți autori nu citează un singur factor, ci o asociere de cauze care lucrează pe un teren fragil:

• factorii ereditari și constituționali: fragilitate genetică sau dobândită timpuriu, prin boală infantilă sau prin relația deficitară cu mama;
• factorii neurologici: patologie cerebrală descrisă ca disfuncție cerebrală minimă, leziuni cerebrale minime sau sindrom hiperkinetic, produsă de accidente la naștere, de prematuritate și de dismaturitate;
• factorii socioculturali și de mediu: mediul lingvistic nestimulativ, comunicarea săracă și stereotipă, instituționalizarea, nivelul sociocultural redus al familiei, învățarea a două limbi înainte de 3 ani, care amestecă deprinderile verbale fragile;
• factorii afectivi: stresul produs de o mamă exagerat de protectoare sau respingătoare, care nu stimulează dorința de a învăța și curiozitatea;
• factorii intelectivi și senzoriali: deficitul de intelect sau senzorial, sub un anumit prag, frânează achiziția limbajului; la deficiența mintală decalajul verbal crește cu vârsta, prin stagnări și regrese; la deficiența de auz fără demutizare fenomenele sunt asemănătoare; la deficiența de vedere apar dificultăți de articulare, compensate de auzul bun.

Cunoașterea etiologiei permite o metodologie recuperativă care înlătură cauzele, nu numai simptomele.

Diagnosticul diferențial

Retardul verbal se confundă cel mai des cu disfazia. F. Estienne definește disfazia ca deficit de limbaj care se manifestă mai ales de la 6 ani, ca neorganizare a limbajului în evoluție, cu repercusiuni asupra limbajului scris (dislexo-disgrafie), la subiecți normal dezvoltați, fără insuficiențe senzoriale, motrice sau fonatorii, dar cu o structură mintală aparte, care nu lasă inteligența să ajungă la stadiul analitic. După Ajuriaguerra, disfazia se deosebește de retard pe trei planuri: lingvistic (organele fonatorii sunt normale și fonemele se achiziționează corect, dar percepția audio-verbală este deficitară, copilul nu reproduce silabe fără sens, înțelege greu noțiunile abstracte și se exprimă cu structuri sintactice ale unui copil cu 4 sau 5 ani mai mic), al organizării psihice (dificultăți de structurare spațială, de ritm și psihomotrice) și al organizării afective și sociale (dizarmonie evolutivă, pe fond nevrotic sau psihotic). Disfazia este, în principal, o tulburare de simbolizare, cu slabă capacitate de a forma și de a reproduce concepte în relație cu vorbirea. Etiologia nu ajută la diferențiere, fiind asemănătoare; diferențierea se face după criteriile cu care se evaluează limbajul expresiv și cel impresiv.

Retardul se deosebește de alalie prin gravitate: în alalie limbajul este absent, iar diagnosticul se pune numai după 3 ani, după alți autori după 5 ani; până atunci copilul rămâne în diagnosticul de întârziere în dezvoltarea vorbirii. Se deosebește de afazia congenitală, în care există un substrat neurologic și un deficit pronunțat al percepției auditive, și de mutismul electiv, în care copilul are limbajul format, dar refuză să vorbească cu anumite persoane sau în anumite împrejurări, ca reacție la stres, la eșecuri repetate sau la greșeli educative. Se deosebește, în fine, de întârzierea de limbaj din autism, în care sunt afectate mai ales comunicarea socială și pragmatica, cu ecolalie și cu limbaj repetitiv, și de cea din deficiența de auz, depistată prin examenul audiologic. Deosebirea dintre întârzierea pe model normal (copilul înțelege înainte de a vorbi, iar vocabularul rămâne sărac) și întârzierea cu model patologic (limbaj nedezvoltat, cu probleme de recepție și de expresie) se face prin anamneză și prin evaluarea limbajului receptiv.

Evaluarea limbajului cuprinde anamneza (evoluția sarcinii, nașterea, dezvoltarea motorie, primele cuvinte și propoziții, bolile, mediul lingvistic), observarea comunicării spontane și a jocului, probe de vocabular pasiv și activ (denumirea și recunoașterea imaginilor), de înțelegere a comenzilor și a propozițiilor, de repetare a cuvintelor și a propozițiilor, de pronunție, de structură gramaticală (pluralul, acordul, timpurile), examenul auzului și al auzului fonematic și scale de dezvoltare a limbajului, raportate la vârsta cronologică și mintală.

Prevenția și intervenția timpurie

Prevenirea retardului verbal începe înainte de apariția vorbirii: stimularea comunicării în familie din primele luni (vorbirea cu copilul, denumirea obiectelor și a acțiunilor, cititul de imagini și de povești, cântecele), evitarea limbajului „mic” și a încurajării vorbirii greșite, evitarea bilingvismului impus înainte de 3 ani, un climat afectiv fără suprasolicitare și fără stres, urmărirea reperelor dezvoltării (primele cuvinte la un an, propoziția de două cuvinte la un an și jumătate sau două, vorbirea inteligibilă pentru străini la 3 ani) și examinarea auzului la orice întârziere. Depistarea se face de părinți, de medicul de familie, de educatoare și de logoped, la evaluările din grădiniță, iar orice copil care la 2 ani nu folosește cuvinte sau la 3 ani nu leagă cuvinte în propoziție este trimis la evaluare logopedică și audiologică.

Intervenția timpurie asupra tulburărilor de limbaj, în primii ani și în perioada preșcolară, are eficiența cea mai mare, fiindcă plasticitatea sistemului nervos este maximă, deprinderile greșite nu sunt consolidate și se previn efectele secundare asupra cunoașterii, asupra personalității și asupra învățării școlare. Ea urmărește:

• stimularea prelingvistică: atenția comună, imitația, gesturile, contactul vizual, alternanța în comunicare;
• dezvoltarea înțelegerii, prin asocierea cuvântului cu obiectul, cu acțiunea și cu imaginea, în situații de joc și în rutinele zilnice;
• dezvoltarea vocabularului și a propoziției, prin modelare (adultul reformulează și extinde enunțul copilului), prin întrebări deschise și prin repetare în contexte variate;
• dezvoltarea auzului fonematic și a pronunției, prin jocuri cu sunete, cu onomatopee și cu ritm;
• implicarea părinților ca parteneri, prin programe de stimulare acasă, fiindcă ședințele din cabinet, una sau două pe săptămână, nu ajung;
• folosirea, la nevoie, a comunicării augmentative (imagini, pictograme, gesturi) ca sprijin și nu ca înlocuitor al vorbirii.

Programul se scrie individualizat, pornind de la evaluarea inițială, cu obiective pe domenii (recepție, expresie, pronunție, pragmatică), și se reevaluează periodic.

Terapia tulburărilor de limbaj și comunicare la copiii cu deficiențe

La copiii cu deficiențe senzoriale și cu tulburări de comportament, terapia limbajului și a comunicării ia forme specifice, care fac parte din programele compensator-recuperatorii ale școlilor speciale și ale serviciilor de sprijin.

Demutizarea

Surditatea este urmarea unui defect organic al aparatului auditiv; mutitatea este consecința ei, o tulburare funcțională, fiindcă copilul care nu aude nu își însușește limbajul verbal; dezvoltarea psihică specifică a copilului surd nedemutizat sau demutizat târziu este consecință terțiară. Demutizarea este procesul complex de însușire a limbajului verbal de către copilul cu deficiență gravă de auz, pe căile organice rămase întregi și prin compensare funcțională; Caraman o descrie ca un ansamblu de activități prin care copilul cu insuficiență gravă de auz învață să comunice prin limbaj, individual sau în grup, în cabinet și în clasă, în școală și în familie. Demutizarea presupune recepția vorbirii, prin labiolectură și prin mijloacele tehnice care potențează auzul restant, și emisia vorbirii, articulația, corelată cu însușirea grafemelor, ca comunicarea să fie și orală, și scrisă. Ea are trei laturi, însușite în strânsă legătură: